肖相如教你用白虎汤 | 伤寒
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知母六两 石膏碎，一斤 甘草炙，二两 粳米六合
上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
➀ 煮米熟汤成即可。
现在有研究认为，粳米在汤中煮熟时，可以混悬石膏的粉末，可以增强清热的作用。
➁ 关于石膏的煎法。
现在多认为其属矿物质，宜先煎。
但近年的研究认为，石膏的主要有效成分为含水硫酸钙（CaSO4·2H2O），而含水硫酸钙不溶于水，在高温下更是如此。所以对于石膏的煎法，尚待进一步研究。
➂ 禁忌。
即吴鞠通所说的四禁：白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也，常须识此，勿令误也。
➀《伤寒论》：
伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒（当为“表里俱热”），白虎汤主之。（176）
三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（219）
脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（350）
伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（168）
伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（169）
伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（170）
若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（222）
服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）
➁《温病条辨》
太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。（上焦，七）
白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。（上焦，九）
形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之；脉芤甚者，白虎加人参汤主之。（上焦，暑温，二十二）
手太阴暑温，或已发汗，或未发汗，而汗不止，烦渴而喘，脉洪大有力者，白虎汤主之；脉洪大而芤者，白虎加人参汤主之；身重者，湿也，白虎加苍术汤主之；汗多脉搏散大，喘喝欲脱者，生脉散主之。（上焦，暑温，二十六）
太阴伏暑，舌白，口渴，有汗，或大汗不止者，银翘散去牛蒡子、元参、芥穗，加杏仁、石膏、黄芩主之。脉洪大，渴甚，汗多者，仍用白虎法；脉虚大而芤者，仍用人参白虎法。（上焦，伏暑，四十）
面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。暑温、湿温、温疟，不在此例。（中焦，一）
下后无汗脉搏浮者，银翘散主之；脉浮洪者，白虎汤主之；脉浮洪而芤者，白虎加人参汤主之。（中焦，十二）
➀ 白虎加人参汤：加人参三两。
《伤寒论》（原文见上）。
《金匮要略》：太阳中热者，暍是也，汗出恶风，身热而渴，白虎加人参汤主之。（中暍）
《温病条辨》：太阴温病，脉浮大而芤，汗大出微喘，甚则鼻扇者，白虎加人参汤主之。脉若散大者，急用之，倍人参。（上焦，八）
➁ 竹叶石膏汤：去知母，加竹叶二把 半夏洗半升 麦门冬去心一升。
伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。（397）
➂ 减味竹叶石膏汤：去半夏、人参、粳米。
《温病条辨》：阳明温病，脉浮而促者，减味竹叶石膏汤主之。（中焦，二）
➃ 白虎加桂枝汤：加桂枝去皮三两。
《金匮要略》：温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。（疟病）
《温病条辨》：骨节疼烦，时呕，其脉如平，但热不寒，名曰温疟，白虎加桂枝汤主之。（中焦，温疟，五十）
➄ 苍术白虎加草果汤。
《温病条辨》：疮家湿疟，忌用发散，苍术白虎汤加草果主之。（中焦，七十五）
➅ 化斑汤：加元参三钱，犀角二钱。
《温病条辨》：太阴温病不可发汗。发汗而汗不出者，必发斑疹；汗出过多者，必神昏谵语。发斑者，化斑汤主之；发疹者，银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶，倍元参主之。禁升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳。神昏谵语者，清宫汤主之。牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。
白虎汤证又称阳明经证或阳明热证。
其基本病机是燥热亢盛，充斥内外，有伤津之势。表现为高热、大汗、口渴、脉滑，舌红苔黄。白虎汤证俗称“四大”。而《伤寒论》原文中白虎汤证的脉象是“脉浮滑”（176）、“脉滑”（350）。
“洪大”的脉象见于白虎加人参汤证，如（26）。“洪脉”的形象是势如洪水，来盛去衰，在燥热亢盛的同时有津气损伤的征兆，津气损伤加重其脉象就是“芤”。
所以白虎汤证的病机是热盛有伤津之势，而津液欲伤而未伤。治疗以清热为主：一则热清则津存，所谓“扬汤止沸不如釜底抽薪”，再则在清热的同时防止伤津，药用甘寒之石膏和质润之知母，不用苦寒伤津之品。
白虎加人参汤证则热盛与津气损伤并存，治疗以清热与益气生津并重。
再联系竹叶石膏汤，则是津伤而余热未清。
于此可以看出燥热与津伤的主次关系和动态变化。
阳明热证的主要病机是里热炽盛，有伤津之势，治疗以清阳明燥热为根本，但是要考虑在清热的同时要不伤津，并且要兼以生津，所以生石膏是最合适的药物。
石膏辛甘大寒，清热的力量最强。
因其味辛，在清热的同时还透热的作用，可以使热邪一方面清解，一方面向外透发，加强其清热的效果，热邪清除了就去除了伤津的根源，就可以使人体的津液得以保存。
另外就是甘寒还有一定的生津作用，这对阳明热证的热盛有伤津之势的病机也是十分恰当的。石膏理所当然是方中的主药。
石膏清热的力量很强，但是滋阴生津的作用不够，知母苦寒质润，入肺、胃、肾经，既能清热，又能生津，增强了石膏清热和生津的作用。
因为寒凉容易伤胃，所以要保护胃气，用了甘草和粳米。甘草甘平偏温，益气和胃，防止石膏寒凉伤胃，甘草和石膏配伍还可加强甘寒生津的作用。粳米可以养胃津，保胃气。如果没有粳米可以用生淮山药代替。
焦树德教授在用大量的石膏的时候，常佐以葛根升发阳明清气，可以避免石膏损伤中阳，石膏的用量大于30克时，用葛根10～15克。
● 白虎汤证和白虎加人参汤证是同中有异的。
同的是热邪都是很盛的。不同的是白虎加人参汤证已经有了津气两伤的征兆，就是背微恶寒，或时时恶风，脉象变为洪大，有不足之感。这个时候用白虎汤也会有清热的作用，但是热清之后容易出现寒中的现象，即容易出现呕吐、腹痛、下利等现象。
● 白虎加桂枝汤原本是治疗温疟的，即无寒但热的疟疾，温疟本身比较少见。现在可以用于治疗风湿热病，见白虎汤证伴有骨节烦疼者。
● 白虎加苍术汤是治疗湿温病之热重湿轻者，其表现为发热身重，汗出而热不退，脉沉细滑者。如果是湿重于热，舌苔白厚腻，则不适合，特别是用知母时要慎重。
① 方名
白虎为西方之金神，主寒凉肃杀，俗谓“虎啸生风，金飙退热”，以白虎名方者，在于说明其清热功效之卓越。
再者，白虎代表西方，在季节上则为秋季，秋季的气候特点是清凉肃降，白虎汤证的燥热亢盛则具有南方和夏季火热的特征，夏季的炎热到了清凉肃降的秋季自然就没有了。
② 石膏
《伤寒》、《金匮》中用石膏者共16方，其运用范围大致如下。
其一是外感寒邪，内有郁热，用麻桂之类配伍以外散风寒，内清郁热，外寒偏重者如大青龙汤，内热偏重者如麻杏石甘汤。
其二是治寒热错杂之证，与生姜、附子等同用，如越婢加术汤方后注有“恶风者加附子一枚”。
其三是热病后期，余热未清者，与滋补药同用，如竹叶石膏汤。
历代善用石膏的名医甚多，如余师愚、江笔花、顾松园、张锡纯等，都主张重用生用并先煎。
近贤如黄汝绍，成人用量一般90~120克，较重80~240克；小儿一般30克，较重45~90克。每剂一日三次分服。
如险重之证，可日服二剂，服药每次相隔时间不一定要3~4小时，患者口渴欲饮时即与饮之，可1小时或2小时服1次，至津复，烦渴缓解后，始按常规日服三次。如此用法，除阳明高热，救危重之证甚多（详见《广东中医》,1963,(3):30）。
① 临床表现
临床证候为表证已解，不恶寒但恶热，汗多，胸中烦热，渴引冷饮，面红而垢，气粗声重，尿短赤，舌质红，苔黄燥或白糙，或干黑有芒刺，脉滑数。
病重时鼻鼾，语言难出，神志昏沉，或项强抽搦，或谵语遗尿等。
此外，当胃热上冲，肺胃失降时，尚可见呃逆一症。若热邪深伏，郁遏阳气可致四肢厥冷，但胸腹必灼热。
白虎加人参汤证则为汗出特多，渴饮特甚，肢体倦怠，脉搏洪大或芤；偶有时时恶风及背微恶寒。
本方的运用贵在把握病机，不必拘于典型证候悉俱。
如有的病人可高热无汗，如有的消渴患者并无大热大汗，依然是药到病除。
所以，我的导师梅国强教授认为本方具有“有汗者热清汗止，无汗者汗出热清”的妙用，这就是我们现在津津乐道的双向调节。
② 治疗面部疾病
（219）有“口不仁面垢”，是热邪循经熏灼于上所致。
面部为阳明经脉所主。结合《素问·上古天真论》中“女子七岁，肾气盛……五七阳明脉衰，面始焦，发始堕”。
可见阳明与面部的关系。临床上面部的疾病，如女子的黄褐斑等，可根据病人的全身表现，选用清阳明的白虎汤，泻阳明的承气汤，补阳明的竹叶石膏汤治疗。
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